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  大地财险自贡中心支公司不服,刘先生曾买

2019-09-16 15:34

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  医疗保险出险后,建议投保人及时联系保险代理人或者拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说,为了保证理赔时效,应在出险后三天内向保险公司报案。

  蔡妍代理律师、701创始人李斌指出,根据《保险法》第十七条第一款,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容”,以及《保险法》第十九条,“用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

  细节二:费用型医疗险多投不多赔

TAGS:治疗买了千万不要过度险医疗

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起

  例如:发生的医疗总费用10000元,都是在可赔付范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额 100 元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销 80%后,还余2000元,在8910元的赔付范围内,所以2000元全赔。

  不过,二审法院认为,大地财险的上诉理由不成立,不予支持;原判认定事实清楚,适用法律正确,应予支持,维持原判。

  保险专家提示:如果乔先生购买的是实支实付费用报销型医疗险,保险公司就会依照医疗机构发票上的金额、明细项目等进行理赔,那么乔先生就不会遇到这种报销意外了。而对于每日津贴型的住院补贴医疗险则经常会出现这种理赔争议,因为保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数进行给付的,而乔先生的情况是诊断书上只提到了住院5晚,第6天白天出院,所以保险公司就按5天给予了他理赔日额津贴。保险专家建议,要想彻底避免这种少报理赔天数的麻烦,投保人不妨在医生写相关材料前事先与医生进行沟通,让医生把住院天数直接写成6个白天,或是明确标注住院日期和出院日期,如此一来,乔先生的保险公司就不会只理赔他5天的日额津贴了。

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  但重大疾病保险和津贴型保险和社会医疗保险都不会冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。被保险人凭借医院开具的确诊证明就可以一次性获得保险金额,即时申请时还没有开始治疗,这样在第一时间内能够有充足的治疗经费,保证了后续治疗可以顺利进行。同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供手术或住院证明,就能从保险公司获得理赔。

  ■提醒

  保险专家提示:此案例中保险公司的赔付是合理的。一般来说,人身意外伤害保险所列明的保险责任,只包括被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残疾,保险责任非常单一,对于意外伤害所导致的医疗费用保险公司不予赔偿。如何才能让保险公司赔偿医疗费用呢?其实很简单,现在多数人身意外险都附加意外医疗险,这份附加险便会为被保险人“报销”医疗费用。因此,建议保险购买人在购买人身意外险的同时,最好附加意外医疗险,如此一旦发生意外,医疗费用也就能由保险公司进行理赔了。

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  新华人寿保险专家提醒,消费者选择医疗险时,除了关注保障项目,还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容,才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差。甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异,即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付。弄清这些“限制”事项,理赔时才不会与险企发生纠葛。

  医疗费单据非理赔必备条件

  周女士在一天上班途中不幸遭遇车祸,因伤势较为严重,被迫住院1个月。周女士前后共花费3.5万余元,后经医院确定,她的左脚已经永远失去机能。此时,陷入痛苦中的她,想到了自己曾在年初时购买的1份10万元的1年期人身意外伤害险,于是她便向保险公司提出了理赔要求。令周女士没有想到的是,保险公司给予她的答复竟是:她的左脚伤残仅属于“五级残疾”,保险公司只能赔付她保险金额20%的保险金,即2万元,且医疗费用保险公司不予理赔。周女士很是郁闷:为何保险公司不予赔偿医疗费用呢?这难道不是意外所造成的伤残吗?

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  □安安

  南充市民杨女士在一次交通事故中受伤入院,手术及住院治疗花费8000元。由于购买过商业医疗险,出院后她马上向保险公司提出理赔申请。

  法院表示,“保险公司未在保险凭证上填写投保人名称,未将保险凭证及合同格式条款交给投保人或者被保险人,保险公司也未举示证据证实其对投保人或被保险人就合同格式条款中限制投保人或被保险人权利的条款进行了明确说明,故该格式条款对被保险人不产生约束力,保险公司应当依法承担理赔责任。”

  陈女士的单位为所有在职职工长期购买有1份住院医疗险。一天,她逛街时看到某保险公司正在搞一款重疾险附加住院医疗险的促销活动,她感觉很不错,当即购买了一份。没想到的是,不久后陈女士就因严重的颈椎病需住院进行治疗,住院期间共花费医疗费用2万多元。陈女士想到,单位给自己购买了住院医疗险,而自己购买的重疾险也附加住院医疗险,即使每家保险公司只报销50%的费用,也不需要自己花一分钱。可当她在第一家保险公司报销了相关医疗费用后,再到第二家保险公司进行理赔时却遭到了拒绝,理由是陈女士的情况属于重复投保,保险公司只能给予一次赔偿。

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起医疗保险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的,赔偿范围和金额,都有一定原则及范围限定,受伤或生病接受治疗时,一定要把握“必要且合理”原则,而不要“过度”,保险公司不会对不合理的费用“买单”。

医疗保险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的,赔偿范围和金额,都有一定原则及范围限定,受伤或生病接受治疗时,一定要把握“必要且合理”原则,而不要“过度”,保险公司不会对不合理的费用“买单”。

  杨女士原以为根据合同,90%的费用可由险企买单。孰料,保险公司称按照合同条款规定,被保险人住院花费中不超过5000元的部分,可赔70%。5000元—1万元的部分,可赔75%;1万元—2万元的部分,赔80%;2万元—4万元的部分,赔90%;只有4万元以上的花费才可获赔95%。而且,“免赔额”(医疗保险中,为限制风险,险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除。照此计算,杨女士最终获赔5000余元,即实际医疗支出的67%左右。

  “保险合同一直在学校那边,没有交给过我们,也没有我和孩子的签字。”蔡妍的父亲说,自己根本不知道所谓的“带病投保免赔条款”。

  一天,赵女士在步行回家途中,因躲闪一辆向她疾驰而来的汽车,不慎跌倒致脚裸严重扭伤,这让她花费了不少医疗费用。购买了意外医疗保险的她,事后向保险公司提出理赔申请,结果却被保险公司拒赔。她觉得很是不服气,然而保险公司给出了赵女士这样的拒赔理由:医生的诊断说明书上明确显示,她的脚裸是“扭伤”,而非“挫伤”,“扭伤”并不涵盖在意外医疗保险所理赔的范围内。

  [导读]:不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  C理赔 先社会保险后商业保险

  2011年9月1日,蔡妍的父亲给在自贡某职业培训学院读书的蔡妍投保了大地财产保险的“状元乐学生综合保险”。约定险种及保险金额为:意外身故、意外残疾、意外烧伤保险金额13000元,突发急性病身故保险金额13000元,附加意外医疗保险金额1000元,附加住院医疗保险金额40000元。保险期限自2011年9月1日起至2012年8月31日止。

  细节四: “挫”字与“扭”字理赔结果千壤之别

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